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反流性食管炎

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反流性食管炎是因?yàn)槲竷?nèi)容物反流食管引起,俗稱“燒心病”,因?yàn)檎G闆r下胃酸只存在于胃中,當(dāng)反流人食管時灼燒或刺激食管而產(chǎn)生“燒心感”。常常發(fā)生于飯后,因?yàn)槭彻?a href="/w/%E6%8B%AC%E7%BA%A6%E8%82%8C" title="括約肌">括約肌帳力減弱或胃內(nèi)壓力高于食管而引起。主要為內(nèi)科治療,效果不好時可手術(shù)治療。

食管解剖

目錄

發(fā)病原因

1、食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞:食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕,其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)。LES是在食管與胃交界線之上3~5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓約為2.0~4.0kPa(15~30mmHg),構(gòu)成一個壓力屏障,起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射,使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者,則可導(dǎo)致GER。研究表明,LESD <0.8kPa時,很容易發(fā)生反流,約有17%~39%的反流性食管炎者的GER與此有關(guān)。膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能,誘發(fā)GER。此外,妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期,血漿黃體酮水平增高,GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

2、食管酸廓清功能的障礙:正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時,只需1~2次(約10~15秒)食管繼發(fā)性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液(正常人每小時約有1000~1500ml,pH為6~8的唾液經(jīng)食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限,故有防止反流食管炎的作用。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)食管排空異常早發(fā)于食管炎,而由唾液分泌減少而發(fā)生食管炎者則罕見。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止,食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生,夜間的食管酸廓清明顯延遲,故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。

3、食管粘膜抗反流屏障功能的損害:食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成:

上皮前因素包括粘液層,粘膜表面的HCO-3濃度;

②上皮因素包括上皮細(xì)胞膜細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu),以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝等功能;

③上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。當(dāng)上述防御屏障受損傷時,即使在正常反流情況下,亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn),食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。

4、胃十二指腸功能失常

(1)胃排空異常:在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發(fā)生率在40%以上,但兩者的因果關(guān)系仍有爭論。

(2)胃十二指腸反流:在正常情況下,食管鱗狀上皮細(xì)胞有角化表層,可以防止H+滲入粘膜,以保護(hù)食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時低下時,胃液中的鹽酸和胃蛋白酶,十二指腸液中的膽酸胰液溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管,侵蝕食管上皮細(xì)胞的角化層,并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細(xì)胞層而深入食管組織,引起食管炎。

5、裂孔疝常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開,裂孔擴(kuò)大。疝囊小時,隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動,改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系,造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失,膈食管膜被拉長,變薄,腹段食管上移,使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。

6、妊娠嘔吐因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎,但分娩后可以恢復(fù),無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎,去除病因后可以恢復(fù)正常。

7、其他疾?。?/b>新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中,因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流,隨幼兒發(fā)育,大部分可減輕。仍有原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全,及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤硬皮病和各種造成幽門梗阻的,均能引起反流性食管炎。

因此,反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果,而在膽汁引起食管損傷前,必先存在幽門和LES功能失調(diào);反流性食管炎者多伴有胃炎?;瑒有?a href="/w/%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E8%A3%82%E5%AD%94%E7%96%9D" title="食管裂孔疝">食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本?。?a href="/w/%E5%8D%81%E4%BA%8C%E6%8C%87%E8%82%A0%E6%BA%83%E7%96%A1" title="十二指腸潰瘍">十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙,故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)該病?! ?/p>

發(fā)病機(jī)制

正常生理情況下管狀食管進(jìn)入胃囊斜向右側(cè)成一角度稱His角,將胃底推向食管起到活瓣作用,機(jī)械地

食管炎胃鏡

把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關(guān)系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機(jī)制,食管胃接合部閉合不全就會導(dǎo)致頻繁反流。

造成胃食管反流的意見不一,一般認(rèn)為胃食管反流病人的膈食管膜附著點(diǎn)較正常人低,腹內(nèi)食管段很短或消失。使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓,使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機(jī)制是膈食管膜的張力增加,使食管遠(yuǎn)端經(jīng)常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當(dāng)時發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪,減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎,使膈食管膜及遠(yuǎn)端食管有粘連,亦減少了腹段食管的長度。上述的假設(shè)均涉及膈食管膜的異常。

反流在一定程度上是生理性的,若并發(fā)食管炎則成為病理性。食管上皮長期暴露于反流的胃酸,是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時間,并由食管對酸清除的速度而定。經(jīng)24h連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)pH值,其正常值是5.0~6.8,pH值低于4.0被認(rèn)為是存在反流,因?yàn)閜H 1.8~3.8時是蛋白酶最適當(dāng)活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時,因?yàn)橹亓η宄巴萄蕜幼饕约皦A性唾液的中和作用,正常人的反流不造成損害。頻繁的反流,尤其在仰臥及深睡時,食管無活動,雖然反流少,但清除慢,沒有重力幫助清除,亦沒有唾液的中和作用,因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。反流物的性質(zhì)除食物外,胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液,加之膽鹽胰酶對食管黏膜極為敏感,均可發(fā)生食管炎或食管功能改變,或二者均有。綜合以上諸因素,反流促進(jìn)了食管炎的發(fā)生。

慢性反流病人,潰瘍的黏膜愈合后,新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在,在鱗柱狀上皮交界處可出現(xiàn)潰瘍,有發(fā)生腺癌的高度危險性?! ?/p>

臨床表現(xiàn)

1、胸骨后燒灼感或疼痛:胸骨后燒灼感或疼痛為該病的反面主要癥狀。癥狀多在食后1小時左右發(fā)生,半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動可誘發(fā),在服用酸劑后可消失,而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者,燒灼感主要由膽汁反流所致,而服用酸劑的效果顯著。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致。嚴(yán)重食管炎尤其在瘢痕形成者,可無或僅有輕微燒灼感。

2、胃、食管反流:每餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時,有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼疼痛發(fā)生前出現(xiàn)。

3、咽下困難:初期??梢蚴彻苎滓?a href="/w/%E7%BB%A7%E5%8F%91%E6%80%A7" title="繼發(fā)性">繼發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄,燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代,進(jìn)食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。

4、出血貧血:嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血,多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血?! ?/p>

并發(fā)癥

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外,反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎,臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛胸痛有關(guān)?! ?/p>

檢查

食管放射檢查
  1. 體檢:注意是否過度肥胖,有無口腔炎、慢性咽喉炎、聲帶炎、氣管炎及吸入性肺炎等并發(fā)癥。
  2. 上消化道鋇餐X線檢查:注意有無胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狹窄,并了解胃和十二指腸情況。
  3. 內(nèi)鏡及活組織檢查:內(nèi)鏡下可將食管炎癥病變分為5級,0級為正常粘膜;1級為食管下段有一處或幾處表現(xiàn)為充血或伴有滲出的非融合性病變;2級為融合性病變,但尚未呈環(huán)周病變,表現(xiàn)為充血、糜爛和滲出;3級為環(huán)周病變,表現(xiàn)為糜爛和滲出;4級呈慢性病變,表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、Barrett食管等。
  4. 核素胃食管反流檢查:用同位素標(biāo)記液體觀察平臥位及腹部加壓時,有無過多的胃食管反流。
  5. 食管滴酸試驗(yàn):患者取坐位,插鼻胃管并固定于距門齒30~35cm處,先滴入生理鹽水5~10ml,共15min,若無不適,再以同法滴入0.1mol鹽酸15min,若出現(xiàn)胸骨后疼痛或灼熱感為陽性。
  6. 心電圖:疼痛發(fā)作時應(yīng)行心電圖檢查,以便與心絞痛鑒別。

診斷

反流性食管炎的診斷是基于:①有反流癥狀;②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn);③食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀,可作出胃食管反流病的初步I臨床診斷:內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變,本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者,行24小時食管pH監(jiān)測,如證實(shí)有食管過度酸反流,診斷成立。  

鑒別診斷

反流性食管炎常與下述疾病相混淆:

1、冠心病:以胸悶短氣或發(fā)作性心胸疼痛為主,常于勞累后發(fā)作,多無胸骨:后燒灼感及吞咽困難。心電圖示ST-T呈缺血性改變。食管滴酸試驗(yàn)陰性。

2、食管癌、食管痹:以噎膈為主癥,食管鏡檢及X線吞鋇檢查可作鑒別。

3、消化性潰瘍:疼痛多位于胃脘部,常呈慢性、節(jié)律性、季節(jié)性與周期性發(fā)作,X線鋇餐及纖維胃鏡檢查在胃或十二指腸球部可見潰瘍病變。

4、癔癥球:是指病人主訴喉部有異物感,不能起始吞咽,有堵塞感,臨床檢查未見器質(zhì)性病變。認(rèn)為是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有時為少數(shù)病人的僅有的癥狀而導(dǎo)致誤診?! ? 

治療

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作,勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm,睡前6h勿進(jìn)食,忌煙酒,均可減輕食管反流的發(fā)作。

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等,H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面,防止胃液反流。

(一)促進(jìn)食管和胃的排空

1、多巴胺拮抗劑 此類藥物能促進(jìn)食管、辦的排空,增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃復(fù)安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉),均為10~20mg,每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用,可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀,故老年患者慎用;后者長期服用亦可致高催乳素血癥,產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)不良反應(yīng)

2、西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動和排空,從而減輕胃食管反流。10~20mg,每天3~4天,幾無不良反應(yīng)。

3、擬膽堿能藥 烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力,促進(jìn)食管收縮,加快食管內(nèi)酸性食物的排空以改善癥狀,每次mg、每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌,長期服用要慎重。

(二)降低胃酸

① 制酸劑可中和胃酸,從而降低胃蛋白酶的活性,減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10~30ml及氧化鎂0.3g,每日~4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑,能漂浮于胃內(nèi)容物的表面,可阻止胃內(nèi)容物的反流。

組胺H2受體拮抗劑:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用,其劑量分別為200mg,3~4/d;150mg,2次/d和30mg/d。療程均為6~8周。該類藥物能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時,可增加劑量至2~3倍 。

③ 質(zhì)子泵抑制劑:該類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床,前者20mg/d,后者30mg/d,即可改善其癥狀。

(三)聯(lián)合用藥:促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

手術(shù)治療

修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

手術(shù)的適應(yīng)證:

① 食管旁裂孔疝

② 裂孔疝合并有反流性食管炎,癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效。

③ 反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄

④ 巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ),同時應(yīng)行抗反流手術(shù),以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療,如無效者須手術(shù)治療。  

中醫(yī)治療

1.肝胃郁熱證 :證見口中泛酸 ,胃脘脹痛 ,兩脅脹悶 ,噯腐酸臭 ,口干口苦 ,心煩易怒 ,大便秘結(jié) ,舌質(zhì)紅 ,苔黃膩 ,脈弦滑。此為肝胃郁熱 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加減 :黃連 6g ,吳茱萸 5g,梔子 10g ,黃芩 10g ,烏賊骨 20g ,煅瓦楞 30g。

2.肝胃不和證 :證見反酸噯氣 ,兩脅脹痛 ,胃脘脹滿 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不暢 ,舌淡紅 ,苔薄白 ,脈弦。此為肝氣郁結(jié) ,胃失和降。治宜疏肝理氣 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加減 :柴胡10g ,白芍 10g ,陳皮 10g ,枳殼 10g ,香附 10g ,川芎 10g ,炙甘草 5g。3.脾虛氣滯證 :證見反酸或泛吐清水 ,胃脘脹滿 ,胸骨后隱隱作痛 ,噯氣則舒 ,食欲減退 ,大便不調(diào) ,舌質(zhì)淡 ,苔薄白 ,脈弦細(xì)。此為脾虛氣滯 ,胃失和降。治宜健脾消脹 ,和胃降逆 ,方用健脾消脹方加減 (我院傳統(tǒng)藥方 ):黨參 20g ,茯苓 20g ,枳實(shí) 10g,厚樸 10g ,炒白術(shù) 20g ,焦三仙 30g ,丹參 15g。

4.脾胃虛寒證 :證見泛吐酸水 ,嘔吐清涎 ,胃脘隱痛 ,脹悶不舒 ,喜暖喜按 ,納差 ,喜熱飲 ,大便稀溏 ,舌質(zhì)淡 ,苔白膩 ,脈沉遲。此為脾胃虛弱 ,肝氣犯胃所致。治宜健脾溫中 ,疏肝理氣 ,方用理中湯加減 :黨參 20g ,茯苓 20g ,炒白術(shù) 20g ,干姜 10g ,炙甘草 5g。

5.氣虛血瘀證 :證見反酸日久 ,胸骨后疼痛難忍 ,吞咽困難 ,飲食不下 ,咽中可有異物感 ,面色不華 ,倦怠乏力 ,形體消瘦 ,口干咽燥 ,舌質(zhì)暗 ,有瘀點(diǎn) ,脈弦澀。此為氣陰兩虛 ,血脈瘀阻。治宜益氣養(yǎng)陰 ,化瘀散結(jié) ,方用啟膈散加減 :沙參 10g ,茯苓 15g ,郁金 10g ,砂仁殼 5g ,川貝 10g ,丹參 15g ,荷葉蒂 10g ,杵頭糠 10g?! ?/p>

預(yù)防

1、忌酒戒煙:由于煙草中含尼古丁,可降低食管下段括約肌壓力,使其處于松弛狀態(tài),加重返流;酒的主要成分為乙醇,不僅能刺激胃酸分泌,還能使食管下段括約肌松弛,是引起胃食管返流的原因之一。

2、注意少量多餐,吃低脂飲食,可減少進(jìn)食后返流癥狀的頻率。相反,高脂肪飲食可促進(jìn)小腸粘膜釋放膽囊收縮素,易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物返流。

3、晚餐不宜吃得過飽,避免餐后立刻平臥。

4、肥胖者應(yīng)該減輕體重。因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高,可促進(jìn)胃液返流,特別是平臥位更嚴(yán)重,應(yīng)積極減輕體重以改善返流癥狀。

5、保持心情舒暢,增加適宜的體育鍛煉。

6、就寢時床頭整體宜抬高10厘米~15厘米,對減輕夜間返流是個行之有效的辦法。

7、盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動,如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。

8、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,避免亂服藥物產(chǎn)生的副作用。

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