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  3. 繼發性纖溶功能增強

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    纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統,在溶解過程中,凝血酶使纖維蛋白水解,釋放出可溶性的纖維蛋白單體,在因子xⅢa作用下,形成穩定的交聯纖維蛋白。彌散性血管內凝血后期時,由于血管內凝血,纖溶系統被激活,造成繼發性纖維蛋白溶解,出血癥狀更明顯。

    目錄

    繼發性纖溶功能增強的原因

    繼發性纖溶亢進癥,如血栓疾病、DIC等,由于疾病前期凝血機制增強,纖維蛋白大量生成,繼而引起纖溶亢進。

    繼發性纖溶功能增強的診斷

    1.凝血酶時間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白(原)降解產物(FDP)增多時,均使凝血酶時間延長,但測定的結果可受到肝素治療的影響。采用連續凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感的指標。

    2.血漿蛇毒致凝時間用從蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時,凝血時間延長,本方法的優點是不受肝素的影響。

    3.纖維蛋白降解產物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多,即表示有纖維蛋白溶解亢進,間接地反映出DIC。測定的方法很多,包括免疫法Fi試驗(即乳膠顆粒凝集試驗,正常滴度<1∶8),FDP絮狀試驗、放射免疫擴散法、葡萄球菌猬集試驗(正常FDP值為0.57±0.1μg/dl,DIC時可高達60μg/dl)、鞣酸紅細胞間接血凝抑制試驗(正常血清FDP值<10μg/dl,DIC時超過20μg/dl),酶膜免疫吸附技術等。如果FDP增多,表示有急性DIC的可能。

    4.血漿魚精蛋白副凝固試驗(簡稱3P試驗)及乙醇膠試驗這是反映血漿內可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內凝血時,FDP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物,不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復合物分離,重新析出纖維蛋白單體。結果發生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合,形成肉眼可見的絮狀沉淀,稱為副凝固試驗。乙醇膠試驗與3P試驗的原理相同,國內資料報告,3P試驗陽性率為72.6~88.2%,乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結果。相比之下,乙醇膠試驗敏感性差,但較可靠;而3P特異性差,假陽性多,如FDP裂片分子量較小時,3P試驗也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較,意義就更大。

    5.優球蛋白溶解時間優球蛋白是血漿在酸性環境中析出的蛋白成份,其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素,但不含纖維蛋白溶解抑制物,可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應超過2小時。如在2小時內溶解,表示纖維蛋白溶解亢進。纖溶亢進時,纖溶酶原減少,纖溶酶增多,優球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國內資料報告陽性率為25~42.9%。

    繼發性纖溶功能增強的鑒別診斷

    血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產物,測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經生成,從而為鑒別原發性繼發性纖溶亢進癥提供重要依據。

    定性試驗:陰性定量試驗:<400μg/L

    原發性纖溶亢進癥時,纖維蛋白原在沒有大量轉化成纖維蛋白之前即被降解,D-二聚體為陰性或不升高;繼發性纖溶亢進癥,如血栓疾病、DIC等,由于疾病前期凝血機制增強,纖維蛋白大量生成,繼而引起纖溶亢進,因此D-二聚體陽性或顯著升高。

    一般采集安靜狀態下空腹靜脈血。

    1.凝血酶時間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白(原)降解產物(FDP)增多時,均使凝血酶時間延長,但測定的結果可受到肝素治療的影響。采用連續凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感的指標。

    2.血漿蛇毒致凝時間用從蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時,凝血時間延長,本方法的優點是不受肝素的影響。

    3.纖維蛋白降解產物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多,即表示有纖維蛋白溶解亢進,間接地反映出DIC。測定的方法很多,包括免疫法Fi試驗(即乳膠顆粒凝集試驗,正常滴度<1∶8),FDP絮狀試驗、放射免疫擴散法、葡萄球菌猬集試驗(正常FDP值為0.57±0.1μg/dl,DIC時可高達60μg/dl)、鞣酸紅細胞間接血凝抑制試驗(正常血清FDP值<10μg/dl,DIC時超過20μg/dl),酶膜免疫吸附技術等。如果FDP增多,表示有急性DIC的可能。

    4.血漿魚精蛋白副凝固試驗(簡稱3P試驗)及乙醇膠試驗這是反映血漿內可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內凝血時,FDP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物,不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復合物分離,重新析出纖維蛋白單體。結果發生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合,形成肉眼可見的絮狀沉淀,稱為副凝固試驗。乙醇膠試驗與3P試驗的原理相同,國內資料報告,3P試驗陽性率為72.6~88.2%,乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結果。相比之下,乙醇膠試驗敏感性差,但較可靠;而3P特異性差,假陽性多,如FDP裂片分子量較小時,3P試驗也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較,意義就更大。

    5.優球蛋白溶解時間優球蛋白是血漿在酸性環境中析出的蛋白成份,其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素,但不含纖維蛋白溶解抑制物,可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應超過2小時。如在2小時內溶解,表示纖維蛋白溶解亢進。纖溶亢進時,纖溶酶原減少,纖溶酶增多,優球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。國內資料報告陽性率為25~42.9%。

    繼發性纖溶功能增強的治療和預防方法

    1、補充血小板凝血因子在未用肝素輸血或給纖維蛋白原時,可為微血栓提供凝血基質,促進DIC的發展。但如凝血因子過低時,應用肝素可加重出血。應當輸血(最好鮮血)或補充纖維蛋白原,后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl,纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時才有止血作用。

    2、抗纖溶藥物的應用在DIC早期,纖溶本身是一種生理性的保護機制,故一般不主張應用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發性纖溶成為出血的主要矛盾時,則可適當應用抗纖溶藥物。這類藥物應在足量肝素治療下應用。只有當已無凝血消耗而主要為繼發性纖溶繼續進行時,方可單獨應用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d,靜脈滴注,抗纖溶芳酸(對羧基節胺,簡稱PAMBA)200~400mg/d,或止血環酸(AMCHA)200~500mg/d,用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時可采用抑肽酶,試用劑量為8~10萬u,靜脈注射,好轉后減量,每2小時用1萬u。

    參看

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