胎膜早破
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胎膜早破(prematureruptureofmembranes，PROM)是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱(chēng)為早產(chǎn)(未足月)胎膜早破(pretermPrematureruptureofmembrane，PPROM)胎膜早破是圍生期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴重不良后果。胎膜早破可導致早產(chǎn)率升高，圍生兒病死率增加，宮內感染率及產(chǎn)褥感染率均升高。胎膜早破的原因有：創(chuàng )傷，宮頸內口松弛，生殖道病原微生物上行性感染，支原體感染，羊膜腔壓力增高，胎兒先露部與骨盆入口銜接不好，胎膜發(fā)育不良，孕婦缺乏銅、鋅微量元素。
目錄 |
簡(jiǎn)介
[Premature rupture of membrane，PROM]
胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱(chēng)胎膜早破，俗稱(chēng)破水。妊娠滿(mǎn)37周后胎膜早破率10%；
妊娠不滿(mǎn)37周德胎膜早破率2.0%-3.5%，發(fā)生率約占分娩總數的6～12%。胎膜早破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、宮內及產(chǎn)后感染率升高?！ ?/p>
產(chǎn)生原因
胎膜早破的病因不十分明確最初是從傳統力學(xué)觀(guān)點(diǎn)來(lái)解釋?zhuān)缓蟀l(fā)現胎膜本身結構變化和感染因素對胎膜早破很重要，最近幾年又進(jìn)一步探討酶類(lèi)和細胞因子在胎膜早破過(guò)程中的作用。 (1)胎膜發(fā)育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕婦維生素C缺乏、銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發(fā)育不良有關(guān)。
(2)感染：胎膜早破導致宮腔感染是傳統的胎膜早破和感染的因果關(guān)系，近些年已經(jīng)普遍認識到感染和胎膜早破互為因果關(guān)系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。
(3)子宮頸功能不全：在非妊娠的狀態(tài)下，子宮頸內口可以無(wú)阻力地擴大到8.0號即可以診斷子宮頸功能不全子宮頸功能不全主要表現在內口松弛和峽部缺欠。
(4)宮腔內壓力異常：宮腔內壓力不均常見(jiàn)于頭盆不稱(chēng)和胎位異常；宮腔內壓力過(guò)大常見(jiàn)于雙胎妊娠，羊水過(guò)多，劇烈咳嗽和排便困難等。
(5)創(chuàng )傷和機械性刺激：主要分為醫源性和非醫源性2類(lèi)。非醫源性常見(jiàn)的為妊娠晚期的性交活動(dòng)；醫源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次陰道檢查和剝膜引產(chǎn)等
發(fā)病機制
胎膜早破
1.胎膜發(fā)育不良正常胎膜有上皮-纖維化成熟或化生現象最后演變成具有一定彈性和張力強度的胎膜。胎膜發(fā)育不良主要指胎膜的羊膜層和絨毛膜層結構發(fā)育異常，而Ⅲ型膠質(zhì)的減少對胎膜早破具有重要意義。
2.子宮頸功能不全關(guān)于感染導致胎膜早破的研究很多，機制復雜，概括起來(lái)有如下2點(diǎn)：①細菌和細菌性炎癥破壞胎膜的結構：細菌本身和細菌誘發(fā)的炎癥反應過(guò)程可以產(chǎn)生大量酶類(lèi)，特別是膠質(zhì)酶和含金屬蛋白酶類(lèi)，可以破壞胎膜的膠質(zhì)，最后導致羊膜的張力強度和彈性下降；②誘發(fā)子宮收縮羊膜腔
內壓力增加：誘發(fā)子宮收縮的機制主要分為細菌本身的產(chǎn)物和細菌誘發(fā)的母體的炎癥反應過(guò)程。細菌本身產(chǎn)物主要指破碎或裂解的細胞壁產(chǎn)生的磷脂酶A2，可以誘發(fā)宮縮。母體炎癥反應過(guò)程導致子宮收縮的機制相對復雜主要有：參與炎癥過(guò)程中免疫應答的免疫細胞產(chǎn)生白介素類(lèi)細胞因子白介素可以誘發(fā)宮縮；參與炎癥反應過(guò)程的炎癥介質(zhì)如花生四烯酸系統產(chǎn)生的前列腺素如PGE2和PGF2，此類(lèi)物質(zhì)可以誘發(fā)強烈的子宮收縮。
3.胎膜被拉伸隨妊娠進(jìn)展子宮增大，宮腔內壓力增加，宮頸不能承受逐漸增大的正常壓力而擴張，胎膜也隨之向宮頸外口乃至陰道方向伸展突出形成前羊膜囊，前羊膜囊的徑線(xiàn)逐漸增大，胎膜承受的拉力越來(lái)越大，胎膜被拉伸，最后超過(guò)胎膜的彈性強度而破裂。
4.宮腔內壓力異常包括宮腔內壓力不均和宮腔內壓力過(guò)大?！ ?/p>
癥狀
臨床表現
1.癥狀有或沒(méi)有各種原因突然陰道排液，排液的量可多可少。排液通常為持續性，持續時(shí)間不等，開(kāi)始量多然后逐漸減少少數為間歇性排液，陰道排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)。
2.體征孕婦仰臥位可能見(jiàn)到陰道口有液體流出，也可能無(wú)任何液體流出；如無(wú)液體流出，肛查時(shí)上托陰道后穹隆上推胎頭按壓宮底或孕婦變動(dòng)體位可有液體由陰道口流出，注意這些輔助操作后可能仍不見(jiàn)液體流出。所流出的液體通常稀薄，可能混有胎糞或胎脂。急癥住院病人可能帶內衣衛生巾或衛生紙來(lái)醫院，應該仔細檢查?！ ?/p>
并發(fā)癥
主要并發(fā)癥為感染包括母體子宮盆腔和全身感染及胎兒肺部感染、敗血癥和小腸結腸炎等?！ ?/p>
診斷
根據臨床表現及必要的輔助檢查即可做出診斷。同時(shí)必須判斷是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影響其后的處理方法(圖2)。
注意事項：典型的胎膜早破很容易診斷，但非典型的胎膜早破往往因為延誤診斷而造成嚴重的后果臨床常見(jiàn)的情景是孕婦自覺(jué)少量陰道流液，但到達醫院后流液停止檢查者未見(jiàn)到液體流出，同時(shí)石蕊試紙檢測陰道口液體，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予處理或嚴密觀(guān)察，如此反復發(fā)生，最后直到出現羊膜腔感染才意識到胎膜早破。此處強調的是對于正常孕婦陰道排液的感覺(jué)的準確性和重要性，同時(shí)強調各種檢查方法特別是石蕊試紙法檢測陰道口而非陰道內液體的酸堿度方法的錯誤性和結果的假陰性。
鑒別診斷
羊水須與尿液、陰道黏液等相鑒別，通過(guò)陰道檢查及輔助診斷手段，胎膜早破的確診比較容易，但對其處理，尤其是不足月的胎膜早破的處理，尚有分歧。傳統觀(guān)念認為對于不足月者應在密切監測的前提下采取期待療法以延長(cháng)胎齡，提高新生兒的存活率，但有學(xué)者認為未足月的胎膜早破，母兒感染率遠遠超過(guò)早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，建議取后穹隆羊水測定磷脂酰甘油，胎肺成熟即終止妊娠。對于期待治療中是否應用抗生素亦有爭議有學(xué)者提出預防性應用抗生素不能使圍生期病率下降，相反能使耐藥細菌生長(cháng)，故主張不預防性使用抗生素。中國多數醫療單位對亞臨床感染尚難以及時(shí)診斷，為預防感染，仍以用藥為宜。首選青霉素或頭孢類(lèi)抗生素，對青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內酯類(lèi)。期待治療過(guò)程中，如出現感染征象，則應及時(shí)終止妊娠。
現場(chǎng)急救
1．陰道流水診斷有困難時(shí)，可用石蕊試劑測定陰道流水酸堿度，羊水為偏堿性，pH在7以上，有助診斷，可以見(jiàn)到羊水內有胎脂、胎糞內容物。
2．立即臥床，抬高臀部，以防臍帶脫垂。
3．密切觀(guān)察胎心變化。
4．臍帶脫垂于外，若有搏動(dòng)，在外陰消毒下帶手套進(jìn)行回納或托著(zhù)，立即轉院處理。
治療
足月前胎膜早破可根據情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據情況選擇終止妊娠
的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況破膜超過(guò)12h要預防性應用抗生素(圖3)。
1.胎膜早破治療原則的確定胎膜早破一旦確診需要根據病人的特點(diǎn)制定治療方案，決定治療方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有無(wú)胎兒窘迫、有無(wú)羊水過(guò)少和新生兒學(xué)水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。
(1)胎膜早破的重要問(wèn)題是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的相關(guān)問(wèn)題：早產(chǎn)兒的存活率主要由早產(chǎn)兒的重要臟器特別是肺的成熟度來(lái)決定，而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關(guān)于肺的成熟情況與孕齡的關(guān)系是依據孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據：妊娠37周后，胎兒肺功能發(fā)育成熟；妊娠達34～36周，胎兒肺功能基本發(fā)育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠達29～33周者，延長(cháng)孕齡并應用促進(jìn)胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度，明顯降低新生兒肺透明膜病的發(fā)生；妊娠24～28周者應用促胎肺成熟藥物，適當延長(cháng)孕齡可以降低新生兒的死亡率但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生兒存活率幾乎為零。
(2)感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據羊膜腔感染和胎膜早破的因果關(guān)系或時(shí)間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在是胎膜早破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時(shí)間后出現，既可以是原有感染在胎膜破裂時(shí)未能診斷而于觀(guān)察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內細菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現與否是胎膜早破患者進(jìn)行期待療法期間所要觀(guān)察的重要指標繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現，隨胎膜破裂的時(shí)間的延長(cháng)而增加。羊膜腔感染分為亞臨床型和臨床型，具體診斷依據見(jiàn)羊膜腔感染綜合征一節。
胎膜早破
(3)基本處理原則：①胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無(wú)須考慮孕齡大??；②孕齡超過(guò)37周或36周，觀(guān)察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進(jìn)行引產(chǎn)；③孕齡超過(guò)34周，處理方案同36周者除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟；④妊娠29～33周者，通過(guò)抑制宮縮、抗生素預防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長(cháng)孕周，使孕周達到34周或應用促胎肺成熟藥物后48hhttp://www.huoguan.com，即所謂的期待療法；⑤妊娠28周前依據新生兒醫學(xué)水平?jīng)Q定可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿(mǎn)24周者。
2.期待療法對于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內繼續生長(cháng)發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱(chēng)。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無(wú)感染、無(wú)胎兒窘迫和無(wú)羊水過(guò)少者。
(1)一般治療措施：包括絕對臥床休息，平臥位或側臥位抬高床尾，保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等
(2)胎兒監測：定期行胎兒電子監護，必要時(shí)行生物物理評分，以判斷胎兒宮內情況；定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長(cháng)發(fā)育情況。
(3)促進(jìn)胎肺成熟：促進(jìn)胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和β受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和利托君(羥芐羥麻黃堿)等最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國內外主要應用方案：①地塞米松
6mg肌內注射或靜脈注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌內注射或靜脈注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。
腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項：①適用于妊娠周數＜34周或超過(guò)34周明確胎兒肺功能不成熟者；②激素可以掩蓋感染加重感染，應用時(shí)應嚴密監測感染的發(fā)生并預防感染；③主要應用地塞米松和倍他米松用法和用量基本相同；④給藥途徑可以肌內注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺；⑤藥物24h后發(fā)揮作用，并持續1周；⑥1周后可以重復給藥，用法相同，但重復給藥的作用不確切；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應用，建議通過(guò)羊膜腔用藥用藥期間監測血糖并調整胰島素用量以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生；⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動(dòng)或水電解質(zhì)紊亂；⑨對新生兒腎上腺輕度抑制，但無(wú)臨床意義。
(4)抑制宮縮：抑制子宮收縮是期待療法的一項重要治療措施，分為預防性和治療性抑制宮縮治療，前者無(wú)論宮縮有無(wú)常規抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現時(shí)才應用宮縮抑制劑。胎膜早破時(shí)宮縮抑制的方法很多，主要有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑一氧化氮(NO)供體類(lèi)藥物鈣通道阻斷劑和非甾類(lèi)解熱鎮痛藥等?！ ?/p>
預后
對母兒的影響：
1.感染感染與胎膜早破互為因果關(guān)系，羊膜腔子宮頸和胎盤(pán)胎膜的感染可以導致胎膜早破，胎膜早破還可以引起感染胎膜早破引起的感染指胎膜破裂后寄生于子宮頸管和陰道的致病菌上行通過(guò)胎膜破裂部位引起的胎兒、妊娠組織(臍帶、胎膜和胎盤(pán))、子宮乃至盆腹腔和全身感染。胎兒感染常見(jiàn)肺感染、敗血癥和小腸結腸炎，孕婦感染主要指分娩前的羊膜腔感染綜合征和產(chǎn)后的產(chǎn)褥感染胎膜早破所引起的孕婦和胎兒的感染隨潛伏期的延長(cháng)而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新發(fā)感染，也可能是原有感染加重或合并新的感染。
2.臍帶異常胎膜早破引起的臍帶異常主要為臍帶脫垂和臍帶受壓。臍帶脫垂常見(jiàn)于胎膜早破合并頭盆不稱(chēng)胎位異常，羊水過(guò)多等。臍帶受壓主要是隨著(zhù)羊水不斷流出，導致羊水過(guò)少，在胎兒靜止胎兒運動(dòng)和子宮收縮等各種條件下均可以導致臍帶受壓，嚴重者造成胎兒窘迫，
3.難產(chǎn)胎膜早破前羊水囊消失，臨產(chǎn)后前羊水囊擴張子宮頸的作用消失，造成難產(chǎn)；同時(shí)后羊水消失合并感染等因素同樣可以造成難產(chǎn)。
4.胎兒畸形主要見(jiàn)于破膜時(shí)孕齡較小，保守治療時(shí)間較長(cháng)，羊水較少等情況，常見(jiàn)的畸形包括肢體、面部器官和呼吸系統畸形。
5.早產(chǎn)和早產(chǎn)兒胎膜早破早產(chǎn)占所有早產(chǎn)的40%胎膜早破的早產(chǎn)兒的病死率成倍增高，死亡的主要原因是新生兒肺透明膜病?！ ?/p>
預防
胎膜早破是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，可導致母兒產(chǎn)前、產(chǎn)后的感染影響胎兒成熟，增加圍生兒的發(fā)病率及病死率預防并積極治療胎膜早破可有效改善母兒預后。根據陰道流液pH試驗測為堿性，往往可
確診胎膜早破當診斷不明時(shí)，可通過(guò)相應的輔助檢查如陰道液的涂片檢查等確診。由于在不同的孕周發(fā)生胎膜早破，處理原則是不同的一般孕28～35周保胎條件允許時(shí)應積極保胎，并促使胎肺成熟，孕35周以上可令其自行分娩發(fā)動(dòng)?！ ?/p>
檢查事項
1．陰道分泌物PH值測定，可用試紙法測定，如PH≥7，多已破膜，因陰道PH值為4.5～5.5，而羊水為7～7.5。
2．陰道液體涂片，待干后鏡檢，查見(jiàn)羊齒狀結晶，用0.5‰美蘭染色查見(jiàn)淡藍色或不著(zhù)色的胎兒上皮及毳毛；用0.1～0.5%硫酸尼羅蘭染色，查見(jiàn)桔黃色胎兒上皮細胞，均可診斷胎膜早破。
3. 經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由陰道流出，診斷可確定。
如何治療
應針對胎膜早破的常見(jiàn)并發(fā)癥（早產(chǎn)、感染及臍帶脫垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小時(shí)內臨產(chǎn)，不論孕齡大小，均不宜阻止產(chǎn)程進(jìn)展。
先露高浮的孕婦，破膜后應臥床休息，抬高床腳，使頭低臀高，以防臍帶脫垂，尤其是臀位和雙胎產(chǎn)婦。
保持外陰清潔，破膜超過(guò)12小時(shí)者，應給予抗生素以預防感染。
孕齡>36周，超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)者，胎膜、胎盤(pán)感染或圍產(chǎn)兒病率及死亡率均相應增加，為減少感染機會(huì )，防止母兒并發(fā)癥，應積極引產(chǎn)。若<36周，未臨產(chǎn)，胎兒未成熟，而孕婦要求保胎者，可在積極監護和預防感染的前提下，絕對臥床休息，給予宮縮抑制劑，繼續妊娠，爭取得到促胎肺成熟和促宮頸成熟的時(shí)機，有利于圍產(chǎn)兒的預后。如出現羊膜炎的體征（母、胎心率加速，胎心可達160bpm，子宮壓痛、有宮縮、羊水臭、陰道有膿性分泌物排出，白細胞計數可達15×109/L以上，C反應蛋白>2mg/dl。）應立即引產(chǎn)，必要時(shí)剖宮產(chǎn)。對胎位不正、頭盆不稱(chēng)、骨盆狹窄以及其它產(chǎn)科并發(fā)癥者，應根據情況作相應處理。 胎膜早破的護理措施 胎膜在臨產(chǎn)前自然破膜，稱(chēng)胎膜早破(premature rupture membranes)。胎膜發(fā)育不良或感染，腹壓急劇增加，子宮張力過(guò)大，前羊膜囊內壓力不均，機械創(chuàng )傷，孕晚期性交均可成為胎膜早破的原因，胎膜早破后可并發(fā)臍帶脫垂和早產(chǎn)。子宮收縮不協(xié)調可導致胎兒窘迫。母體也可發(fā)生宮腔內感染?！ ?/p>
并發(fā)癥
感染包括母體子宮盆腔和全身感染及胎兒肺部感染、敗血癥和小腸結腸炎等
護理措施
減輕焦慮、配合治療
向孕婦及家屬說(shuō)明目前的情況，以及醫護人員采取處理措施的目的意義，指導配合
治療與監護，協(xié)助孕婦做好各種生活護理，減輕焦慮?！ ?/p>
防止臍帶脫垂促進(jìn)圍生兒健康
胎膜已破臍帶隨羊水從胎先露部與骨盆入口的空隙處脫出于子宮頸外口，降至陰道甚至外陰者，稱(chēng)臍帶脫垂。
(1)破膜后立即肛查或陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，及有無(wú)臍帶脫垂。
(2)宮口未開(kāi)全，先露未入盆，應立即臥床并抬高臀部側臥位，禁灌腸。
(3)及時(shí)聽(tīng)取胎心音，并進(jìn)行嚴密監護。
(4)一旦發(fā)現臍帶脫垂者，宮口未開(kāi)全應立即氧氣吸入，在胸膝臥位下帶無(wú)菌手套將臍帶送回宮腔，做好即行剖宮產(chǎn)準備，宮口開(kāi)全，應協(xié)助立即助產(chǎn)?！ ?/p>
防感染
(1)保持外陰清潔，每日2次外陰擦洗，并勤換消毒衛生墊。
(2)觀(guān)察羊水量、性質(zhì)、顏色、氣味，注意是否混有胎糞，尤其是頭先露者。
(3)觀(guān)察體溫變化，每日測體溫4次，若體溫上升，白細胞計數升高，血清C-反應蛋白升高，均提示宮內感染，應及早處理。
(4)絕對臥床休息，盡量少做肛查或陰道檢查，必要時(shí)必須在無(wú)菌下進(jìn)行。
(5)破膜超過(guò)12小時(shí)，可考慮應用抗生素預防感染，超過(guò)24小時(shí)尚未臨產(chǎn)，應按醫囑給予引產(chǎn)?！ ?/p>
防早產(chǎn)
(1)若破膜發(fā)生于妊娠37周以前，在預防感染和預防臍帶脫垂的護理下，保守治療。
(2)在保守治療中盡量避免干擾，少作肛查和陰道檢查。
(3)定期監測胎兒，以了解胎兒在宮內的情況，一旦發(fā)生異?，F象，應及時(shí)報告醫生終止妊娠。
參考
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